1826796-a – 學生水域運動安全網

此份學生溺水事件記載表，旨在瞭解溺水事件經過與學生游泳能力狀況，僅作為相關單位後續追蹤使用，請安心填答。若同一事件不只一名學生，請再填寫一份表單。填答示範下載：https://drive.google.com/file/d/1Npn_Xg3KApZj-V38_Y4eazt2KNKBlKmk/view?usp=sharing

填表人Email(Required)

一、遇溺學生資料

1-1 就學校所在縣市(Required)

1-2 學校名稱(Required)

1-3 學校類型(Required)

1-4 就讀年級(Required)

1-5 年齡(Required)

1-6 性別(Required)

1-10 該名學生游泳能力狀況(Required)

1-11 該名學生自救能力狀況(Required)

其他

二、事件發生經過

2-1 發生日期(Required)

2-3 意外發生所在地(Required)

2-4 意外發生之水域（如：臺中市和平區東關路3段橫流溪）(Required)

經緯度 (請至google地圖中查詢該地經緯度)

其他

三、具體檢討與改進措施, 應包含下述說明

其他

3-2 事件發生後之檢討(Required)

3-3 未來改進防溺措施(Required)

四、相關補充資料

4-1 發生水域照片

Max. file size: 80 MB.

4-2 本案新聞連結