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1826796-a
學生溺水事件記載表
學生溺水事件記載表
此份學生溺水事件記載表,旨在瞭解溺水事件經過與學生游泳能力狀況,僅作為相關單位後續追蹤使用,請安心填答。 若同一事件不只一名學生,請再填寫一份表單。 填答示範下載:https://drive.google.com/file/d/1Npn_Xg3KApZj-V38_Y4eazt2KNKBlKmk/view?usp=sharing
此份學生溺水事件記載表,旨在瞭解溺水事件經過與學生游泳能力狀況,僅作為相關單位後續追蹤使用,請安心填答。 若同一事件不只一名學生,請再填寫一份表單。 填答示範下載:https://drive.google.com/file/d/1Npn_Xg3KApZj-V38_Y4eazt2KNKBlKmk/view?usp=sharing
填表人Email
(Required)
一、遇溺學生資料
1-1 就學校所在縣市
(Required)
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
嘉義市
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
連江縣
金門縣
1-2 學校名稱
(Required)
1-3 學校類型
(Required)
國小
國中
高中職
大專院校
1-4 就讀年級
(Required)
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
1-4 就讀年級
(Required)
一年級
二年級
三年級
1-4 就讀年級
(Required)
一年級
二年級
三年級
1-4 就讀年級
(Required)
一年級
二年級
三年級
四年級
碩士一年級
碩士二年級
博士班
1-5 年齡
(Required)
1-6 性別
(Required)
男
女
1-7 傷亡情況
(Required)
死亡
受傷
其他
1-8 是否具學籍身分
(Required)
是
否(請於「其他」欄中,詳填解除學籍之年月日)
其他
1-9 學校是否實施游泳及自救能力教學
(Required)
是
否
1-10 該名學生游泳能力狀況
(Required)
第 0 級
第 1 級
第 2 級
第 3 級
第 4 級
第 5 級
1-11 該名學生自救能力狀況
(Required)
第 0 級
第 1 級
第 2 級
第 3 級
第 4 級
第 5 級
1-12 學生身份
(Required)
一般生
原住民
身心障礙者
其他
(單選)
智能障礙
視覺障礙
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙
腦性麻痺
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙
自閉症
發展遲緩
其他障礙
1-13 學生特殊家庭背景
(Required)
無
有
(可複選)
新住民子女
單親家庭
隔代教養
低收入或中低收入家庭
其他 (請於以下 "其他"欄位中填寫)
其他
二、事件發生經過
2-1 發生日期
(Required)
YYYY slash MM slash DD
2-2 發生時間
(Required)
Hours
:
Minutes
2-3 意外發生所在地
(Required)
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
嘉義市
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
連江縣
金門縣
不詳
2-4 意外發生之水域 (如:臺中市和平區東關路3段橫流溪)
(Required)
經緯度 (請至google地圖中查詢該地經緯度)
2-5 前往該地點的目的
(Required)
結伴出遊
自行前往
工作
游泳教學
校外教學
其他
2-6 前往該地點之陪同人
(Required)
同學/朋友
家人
師長/教練
無(自行前往)
其他
2-7 發生經過
(Required)
戲水
失足落水
水域活動(衝浪、潛水、浮潛、划船、獨木舟...)
課程教學
下水救援
撿拾掉落物品
搭乘水上交通工具意外落水
捕撈生物(例如:釣魚、釣蝦)
其他
2-8 處理情形(可複選)
(Required)
報案救援
慰問、撫卹家屬
輔導同學、加強水域安全宣導
其他 (請於以下 "其他" 欄位中填寫)
其他
三、具體檢討與改進措施, 應包含下述說明
3-1 事件發生前之防溺措施(可複選)
(Required)
校園集會水域安全宣導(講座)
導師課堂宣導
家庭聯絡簿宣導
班導師與家長通訊軟體群組宣導
學校網站宣導
學校跑馬燈宣導
寒暑假前結業式家長回條宣導
其他 (請於以下 "其他" 欄位中填寫)
其他
3-2 事件發生後之檢討
(Required)
3-3 未來改進防溺措施
(Required)
四、相關補充資料
4-1 發生水域照片
Max. file size: 80 MB.
4-2 本案新聞連結
續填下一位學生資料?
(Required)
同一溺水事件,若無下一位學生資料要續填請選擇否,系統將自動產出所有表單pdf檔
是
否(產出pdf檔)
Δ